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Assessing the feasibility, safety and effectiveness of offering same-day antiretroviral therapy to persons with HIV and presumptive tuberculosis: A collaborative multi-country research project in sub-Sahara Africa

English title Assessing the feasibility, safety and effectiveness of offering same-day antiretroviral therapy to persons with HIV and presumptive tuberculosis: A collaborative multi-country research project in sub-Sahara Africa
Applicant Labhardt Niklaus
Number 205053
Funding scheme Project funding (Div. I-III)
Research institution Dept. of Medicine Swiss TPH
Institution of higher education University of Basel - BS
Main discipline Tropical Medicine
Start/End 01.01.2022 - 31.12.2024
Approved amount 609'000.00
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All Disciplines (2)

Discipline
Tropical Medicine
Infectious Diseases

Keywords (5)

Africa; Antiretroviral therapy; HIV; Tuberculosis; Same-day

Lay Summary (German)

Lead
HIV und Tuberkulose (TB) sind die weltweit tödlichsten Infektionskrankheiten. Beide sind vor allem in ärmeren Weltregionen verbreitet und kommen dort, insbesondere im südlichen Afrika, oft gemeinsam vor. Diese Studie untersucht die bisher ungeklärte Frage, zu welchem Zeitpunkt eine HIV-Therapie begonnen werden sollte bei Patient*innen, die bei einem positiven HIV Test gleichzeitig Symptome einer möglichen TB Infektion aufweisen.
Lay summary

Inhalt und Ziele des Forschungsprojektes

HIV und TB gehören zu den häufigsten Todesursachen in ärmeren Weltregionen, insbesondere im südlichen Afrika. Die beiden Erkrankungen kommen nicht nur aufgrund ihrer geographischen Verteilung oft gemeinsam vor; eine HIV Infektion erhöht das Risiko an einer aktiven TB zu erkranken um ein Vielfaches. Die Symptome einer TB Erkrankung, wie zum Beispiel Husten, Fieber oder Gewichtsverlust sind sehr unspezifisch. Gleichzeitig benötigt man für die Diagnosestellung einer TB Infektion aufwendige Laboruntersuchungen, welche meist nicht innerhalb eines Tages durchgeführt werden können. So kommt es oft vor, dass Patient*innen, zum Zeitpunkt eines positiven HIV Tests Symptome einer möglichen TB Infektion aufweisen, ohne dass man sicher weiss, ob tatsächlich eine solche vorliegt. Dies ist problematisch, da bis heute unklar ist, wie eine optimale Behandlung in dieser Situation gestaltet werden sollte. Auf der einen Seite sollte nach einem positiven HIV Test so schnell wie möglich mit einer antiretroviralen Therapie begonnen werden, um HIV-assoziierte Komplikationen und weitere HIV Übertragungen zu vermeiden. Auf der anderen Seite kann der rasche Beginn einer HIV Therapie bei gleichzeitigem Vorliegen einer unbehandelten TB Infektion eine gefährliche überschiessende Reaktion des Immunsystems hervorrufen, welche mitunter einen schweren, in seltenen Fällen gar tödlichen Verlauf nehmen. Für diese schwierige Abwägung gibt es bis heute keine wissenschaftliche Evidenz und entsprechend keine klare Behandlungsrichtlinien. Mit unserer Studie wollen wir herausfinden, ob die Vorteile einer sofortigen HIV Therapie, das Risiko einer möglichen Immunreaktion bei Personen, welche zum Zeitpunkt ihrer HIV Diagnose, Symptome einer möglichen TB Infektion aufweisen, überwiegen. Damit soll die Grundlage für zukünftige Behandlungsrichtlinien in dieser Frage geschaffen werden. 

Wissenschaftlicher und gesellschaftlicher Kontext des Forschungsprojektes

In vielen stark betroffenen Ländern, insbesondere im südlichen Afrika, verhindern HIV und TB aufgrund ihrer massiven Auswirkung auf die Gesundheit und Lebenserwartung der Bevölkerung eine nachhaltige, erfolgreiche wirtschaftliche Entwicklung. Die medikamentöse Behandlung beider Erkrankungen ist komplex und langwierig, im Falle von HIV gar lebenslänglich. Gleichzeitig ist eine rasche und adäquate medikamentöse Behandlung nicht nur für die Gesundheit und das Überleben der betroffenen Patient*innen entscheidend, sondern auch für die Verlangsamung oder Verhinderung der Weiterverbreitung der Krankheiten in der Bevölkerung. Mit dieser Studie möchten wir einen Beitrag zu zukünftigen Therapierichtlinien leisten. Dies mit dem Ziel, die Therapiestrategie in Ländern mit geringem Einkommen zu verbessern. 

Direct link to Lay Summary Last update: 05.10.2021

Responsible applicant and co-applicants

Project partner

Associated projects

Number Title Start Funding scheme
196251 Efficacy of same day chemoprophylaxis for exposed asymptomatic individuals exposed to SARS-CoV-2 in Switzerland: a pragmatic open-label cluster randomized trial (COPEP-trial) 01.06.2020 Special Call on Coronaviruses
160876 Improving the HIV care cascade in Lesotho: Towards 90-90-90 - A research collaboration with the Ministry of Health 01.03.2016 r4d (Swiss Programme for Research on Global Issues for Development)
181355 Evidence-based Differentiated Care for HIV in South-Eastern Africa: Shaping the post 2020 agenda 01.01.2019 Eccellenza

Abstract

Rationale: HIV and tuberculosis (TB) continue to pose a high burden on sub-Sahara Africa. Early antiretroviral therapy (ART) for HIV and anti-tuberculosis therapy for TB are key to reduce transmission, morbidity and mortality associated with these two poverty-related diseases. This proposal builds on a successful previous project of our group funded through SNSF R4D Open Call (IZ07Z0_160876). In the previous project, the CASCADE trial showed that offering same-day ART initiation to persons living with HIV (PLHIV) on the day of diagnosis improves linkage to care, engagement in care and viral suppression. As a result, international guidelines, including from the World Health Organization (WHO) recommend rapid, possibly same-day ART initiation for PLHIV without TB disease. There is, however, no evidence on same-day ART initiation for PLHIV presenting with symptoms compatible with TB (“presumptive TB”) where the benefits of same-day initiation must be weighed against the risk of immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS). The here proposed SaDAPT trial aims at closing the evidence gap on same-day ART in PLHIV with presumptive TB. Two weeks before submission of this proposal (17 March 2021), the WHO published its new ART guidelines. In this updated recommendation WHO concludes that there is still no evidence for recommending same-day ART initiation in PLHIV with presumptive TB. They, however, issue the clinical consideration to start ART in PLHIV who present with presumptive TB but no signs of central nervous system (CNS) disease, while rapidly investigating for TB. In most settings, it is not possible to confirm or refute a TB diagnosis on the same day as first clinic presentation. WHO’s definition of presumptive TB includes any PLHIV with at least one of the four following symptoms: cough, weight loss, night sweats, and fever. In routine practice, about half of PLHIV not taking ART who present for care at clinics in sub-Sahara Africa fulfill the definition of presumptive TB. However, only a minority (5-10%) of them are eventually diagnosed with TB. Same-day ART initiation in a person with untreated TB may lead to TB IRIS, which is often mild and of short duration but can be severe. However, postponing ART for all PLHIV with presumptive TB, including for the majority of patients who will not have confirmed TB, may lead to increased attrition from care before initiation of therapy and to avoidable risks associated with prolonged uncontrolled HIV infection.Aim: To inform future guidelines and policies on feasibility, safety and effectiveness of offering same-day ART to PLHIV with presumptive TB through a collaborative multi-country research project in sub-Saharan Africa and to provide a platform for assessing and validating new point-of-care tests (POC) for TB in PLHIV.Specific objective: To determine in a pragmatic randomized controlled trial (RCT) the risks and benefits of same-day versus deferred ART initiation in PLHIV who are currently not taking ART and who have at least one symptom of presumptive TB but have no clinical signs of CNS involvement.A secondary objective is, tu make use of the SaDAPT trial platform to assess and validate new POCs for TB in PLHIV.Hypothesis: We hypothesize that the benefits of higher linkage to and engagement in care through same-day ART will outweigh the potential harm caused by a possible higher IRIS incidence in PLHIV with presumptive TB but no clinical signs suggesting CNS involvement.Endpoints: The primary endpoint is the proportion of participants alive and active in care with suppressed HIV viral load (<50 copies/mL) 24 weeks after enrolment. Secondary endpoints are incidence and severity of IRIS, adverse events and various clinical and virological endpoints at 24 and 48 weeks.Approach: This multi-site open-label RCT will be conducted in Lesotho and Malawi. We will enrol adult PLHIV not taking ART and classified as presumptive TB without clinical signs of CNS involvement at eight health facilities. Participants in the “same-day arm” are offered same-day ART without awaiting results of TB work-up. In the “deferred arm”, participants first receive full TB work-up as per current standard of care and ART is initiated once TB has been excluded or TB treatment has been initiated. Two nested studies will make use of the SaDAPT trial platform to validate new diagnostics for TB: clinical validation of lipoarabinomannan (LAM) POC assays (nested study 1) and sweat metabolomics in collaboration with the University Hospital of Basel (nested study 2).Impact: This randomized trial will close an important evidence gap and thus influence future HIV and TB care globally.
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