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Inpatient-outpatient transitions in the era of DRGs: the legal framework and current practice

English title Inpatient-outpatient transitions in the era of DRGs: the legal framework and current practice
Applicant Gächter Thomas
Number 156274
Funding scheme Interdisciplinary projects
Research institution Lehrstuhl für Staats-, Verwaltungs- und Sozialversicherungsrecht Rechtswissenschaftliches Institut
Institution of higher education University of Zurich - ZH
Main discipline Legal sciences
Start/End 01.11.2015 - 30.06.2019
Approved amount 378'305.00
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All Disciplines (4)

Discipline
Legal sciences
Public Health and Health Services
Medico-Social Problems of the Elderly
Sociology

Keywords (9)

health insurance; rationing in medicine; health care; SwissDRG; public health; outpatient care; autonomy of patients; nursing; inpatient care

Lay Summary (German)

Lead
Mit der (flächendeckenden) Einführung der Fallpauschalen (DRG) für die Abrechnung stationärer Gesundheitsdienstleistungen haben sich für die Spitäler neue ökonomische Anreizstrukturen ergeben, die sich auch auf die Art und die Qualität der Pflege auswirken können (und dies teilweise auch sollen).Das vorliegende Projekt setzt an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Pflege an: Auf der Grundlage einer juristischen Analylse wird empirisch untersucht, aus welchen Gründen sich welche Patientgruppen bei diesem Übergang für welche Form der Pflege und Nachbetreuung entscheiden. Ziel der Arbeiten ist es, einen allfälligen Verbesserungs- und Reformbedarf zu verorten, soweit Dysfunktionen im geltenden System festegestellt werden.
Lay summary

Die Finanzierung der (stationären und ambulanten) Pflegeleistungen ist in der Schweiz in jüngerer Zeit auf neue Grundlagen gestellt worden. Per 2011 hat der Finanzierungsmodus der (stationären) Pflege im schweizerischen Krankenversicherungssystem geändert, seit 2012 müssen alle Spitäler mit Fallpauschen (DRG) abrechnen.

Verschiedene Forschungsprojekte haben sich bislang mit den Auswirkungen befasst, welche die Einführung der DRG auf die Qualität der (stationären) Pflege und die Verlagerung der Pflegeleistungen auf den ambulanten Bereich hatten. Bei allen bisherigen Projekten stand das Verhalten und standen die Anreize der Leistungserbringer im Vordergrund. Im Rahmen dieses Projekts soll zusätzlich die Perspektive der Patientinnen und Patienten im Vordergrund stehen. Es wird dabei nicht nur nach der Qualität der medizinischen Versorgung gefragt, sondern vor allem auch nach den Motiven, welche die Patientinnen und Patienten beim Spitalaustritt, d.h. beim Übergang von der stationären in die ambulante Pflege, ihren Entscheidungen zugrunde legen. Im Zentrum stehen dabei die vom (Rechts-)System aufgestellten Rahmenbedingungen: Inwiefern wirkt die unterschiedliche Finanzierung von stationärer und ambulanter Pflege und inwiefern wirken die verschiedenen Kostenbeteiligungsmodelle auf die entsprechende Entscheidung ein.

In einem ersten Schritt werden die rechtlichen (v.a. krankenversicherungsrechtlichen) Rahmenbedingungen vollständig aufgearbeitet. In einem zweiten Schritt wird anhand quantitativer Daten aus einem grossen Referenzspital und qualitativer Erhebungen bei verschiedenen Gruppen (v.a. auch bei Patientinnen und Patienten) untersucht, warum welche Pflegelösung gewählt oder angestrebt wird. In einem dritten Schritt fragt das Projekt danach, ob die Schnittstellen im geltenden System sachgerecht organisiert bzw. rechtlich sauber geregelt sind, um allfälligen gesetzgeberischen Handlungsbedarf zu verorten.

Direct link to Lay Summary Last update: 19.10.2015

Responsible applicant and co-applicants

Employees

Associated projects

Number Title Start Funding scheme
132786 Assessing the impact of Diagnosis Related Groups (DRGs) on patient care and professional practice: an interdisciplinary approach 01.01.2011 Sinergia

Abstract

Cost containment is a major concern for contemporary health care systems that aim to sustain affordable health care of good quality. Switzerland has followed other countries: since 2012 Swiss acute-care hospitals have been required to use diagnosis related groups (SwissDRG) as reimbursement system for inpatient care, implemented as part of a wider health care reform.In our previous study we analyzed the legal framework governing SwissDRG and interviewed hospital managers to explore how hospitals react to the DRG-based reimbursement system. We found that the changing economic incentives in inpatient care induce a shift in the service supply of hospitals. Especially services with a high proportion of nursing care (“Pflege”) are less attractive for hospitals. In this previous research we identified an important research gap concerning inpatient-outpatient transitions. While cost shifts are taking place, no data exist about legal aspects and consequences of the overlapping new reimbursement regulations for inpatient and outpatient transitory care measures, including nursing care.This projects follows an interdiciplinary approach and has three major objectives:(1) Advance knowledge on the extent in which the legal frameworks concerning the two reformed financing systems interact and whether the present regulations provide sufficiently clear guidance (part 1).(2) Obtain new data on stakeholder views concerning the implementation of the new legal frameworks in five different cantons (part 2a). Collect high quality unique quantitative data about decision making at the intersection of inpatient and intermediate or outpatient care and about the factors that influence such decisions, including the question how the two reformed financing systems interfere with the decisions of providers and insured persons (part 2b). Collect qualitative data about patient views (part 2c).(3) Combine results from parts 1 and 2 to answer the question: Is there - in the context of the developed constitutional claims on disease treatment and care - a need for legislative action?The research team brings together national and international experts of social insurance law, medicine, medical ethics, health economics and sociology. The results of the research will be published in national and international (reviewed) journals and in a PhD-thesis.
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