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Discipline

stroke; secondary prevention; percutaneous device closure; patent foramen ovale; medical treatment; cryptogenic stroke

Lead
Lay summary
Ein offenes Foramen ovale (PFO) ist eine kleine Öffnung im oberen Teil der Trennwand der beiden Herzvorhofkammern. Während der vorgeburtlichen Entwicklung ist diese Öffnung für die Sauerstoffversorgung des Körpers wichtig. Nach der Geburt schliesst sich diese Öffnung bei 75% der Menschen, bei 25% bleibt sie bestehen. Normalerweise bereitet diese Öffnung keinerlei Probleme, aber in seltenen Fällen kann ein kleines Blutgerinnsel, welches in den Bein- oder Beckenvenen entstanden ist, durch diese Öffnung ins Gehirn oder andere Körperbereiche gelangen. Als Folge davon kann ein Schlaganfall entstehen.Aufgrund der grossen Anzahl asymptomatischer Patienten ist die Zufallsdiagnose eines PFO kein Grund für eine Behandlung. Dagegen ist die Sekundärprävention (d.h. die Behandlung nach einem Schlaganfall) von grosser Bedeutung. Prospektive Studien haben gezeigt, dass eine antithrombotische Therapie mit Aspirin oder Warfarin das Rezidivrisiko bei vorhandenem PFO reduzieren kann. Die medikamentöse Therapie muss in der Regel ein Leben lang fortgesetzt werden, da die Öffnung im Herzen dadurch nicht verschlossen wird. Ausserdem besteht ein kleines Risiko der Blutungsgefahr als Konsequenz der Blutverdünnung.Der Verschluss des PFO mittels eines Katheters (Schirmchenverschluss) stellt eine alternative zur medikamentösen Behandlung dar. Ein Katheter wird durch ein Blutgefäss in der Leiste bis zum Herzen vorgeschoben. Durch diesen Katheter kann dann ein Schirm bis zur Öffnung zwischen den Vorhofkammern geschoben und in der Öffnung positioniert werden. In den nächsten Wochen oder Monaten wird dieser Schirmchenverschluss mit körpereigenem Gewebe überwachsen und die kleine Öffnung wird somit verschlossen.Bis heute gibt es keine Ergebnisse randomisierter Studien, die das Rezidivrisiko nach Schirmchenverschluss mit dem unter medikamentöser Therapie verglichen haben. Ergebnisse momentan laufender Studien sind in Kürze vor allem aufgrund geringer Einschlusszahlen und Ereignisraten nicht zu erwarten. Auch wenn die derzeit laufenden Studien erfolgreich abgeschlossen werden können, bleiben statistische Unterschiede bei der geplanten Patientenanzahl möglicherweise unentdeckt. Daher sind alternative Methoden der Datenerfassung wie Multi-Center-Register erforderlich, um der niedrigen Rekrutierungsrate entgegen zu wirken.Ziele unseres Registers sind:(1)Das Risiko eines Rezidivereignisse bei Patienten < 55 Jahre mit PFO und andersweitig nicht erklärbarem Schlaganfall/TIA mit Schirmchenverschluss oder antithrombotischer Medikation zu vergleichen(2)Die ätiologische Bedeutung eines PFO für Schlaganfall/TIA bei Patienten >55 Jahre abzuschätzen.

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Last update: 21.02.2013

Self-organised

Background: The prevalence of patent foramen ovale (PFO) is about 25% in the general population and approximately 40% in patients who have ischemic stroke of unknown cause (cryptogenic stroke). Given the large number of asymptomatic patients, no primary prevention is currently recommended. On the contrary, secondary prevention is very important. Prospective studies have shown that antithrombotic treatment (ATT) with aspirin or warfarin appears to negate the risk of recurrent stroke associated with a PFO. Patients with spontaneous or large right-to-left shunts (RLS), those with a coinciding atrial septal aneurysm (ASA) or multiple ischemic events prior to the PFO diagnosis may still be at increased risk of stroke recurrence despite ATT. Percutaneous device closure (PDC) is a challenging alternative to ATT. Several studies reported 0% to 3.4% annual recurrence rates of stroke or TIA in patients treated by PDC. To date, there is no data from randomized controlled trials (RCT) comparing the risk of stroke recurrence after PDC with that under ATT only. The results from ongoing RCTs are not to be awaited in the near future, mainly due to low enrolment and event rates. Even if RCTs are completed successfully, statistical differences may remain undetected with the planned sample sizes. Alternative data-gathering strategies such as multicenter registries are needed to overcome the low recruitment rates. Aims: 1) To compare the risk of recurrent stroke and TIA in patients aged = 55 years with PFO and otherwise unexplained stroke who undergo PDC or receive ATT only; 2) To assess the etiological role of PFO for stroke/TIA in patients aged > 55 years; 3) To assess the risk of recurrent stroke/TIA in “high-risk” PFO patients (i.e. those with spontaneous (at rest) or large RLS, coinciding ASA, or multiple previous cerebrovascular events).Methodology: Multicenter prospective non-randomized study with scheduled 3-years follow-up of patients with PFO and ischemic stroke or TIA. Participating centers: University hospitals of Basel, Bern, Geneva, Lausanne, and Zurich, and the Cantonal Hospitals of Aarau and St. Gallen.Potential significance:1) The study will assess the current management of patients with PFO and stroke or TIA. There will be no age limits and no restrictions to the type of device used for PFO closure. 2) The proposal reflects the joint commitment of neurologists and cardiologists from 5 university and 2 cantonal hospitals in Switzerland. The study is potentially extendable to other hospitals in Switzerland and abroad (There is an ongoing collaboration with Prof. K. Niederkorn and Prof. S. Horner from the University of Graz, Austria). 3) A sample size of 1’500 patients will allow us to detect even small differences (2% ARR, a = 0.95; power 90%) in the rates of stroke and TIA recurrence between PDC and medical treatment only. Subgroup analyses of “high-risk” patients will also be possible.